Evaluatieformulier/aanvraag deelnamecertificaat
Gegevens cursus
Cursusnummer*
Docentnaam*	Charles Scheublin Jan Dik Zegel John de Rooy Peter Blok Fred van der Meer Quintijn Hoogenboom Cees Riedijk Pim Kuyper Jeroen Verstegen
Data waarop de cursus plaatsvond*
Gegevens deelnamecertificaat
Naam zoals op certificaat te vermelden*	Mw. Dhr. Ms. Mr.		de van den ten 't 'd van de van der van den van 't
	( Titel )	( Voorletters )	( Voorvoegsel )	( Achternaam )
Geboortedatum en geboorteplaats*	01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31	januari februari maart april mei juni juli augustus september oktober november december	1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
	(Dag)	(Maand)	(Jaar)	(Geboorteplaats)
Evaluatieformulier
Wat vond u van de inhoud van de cursus?	n.v.t. slecht matig voldoende goed uitstekend
	toelichting...
Wat vond u van het lesmateriaal?	n.v.t. slecht matig voldoende goed uitstekend
	toelichting...
Wat vond u van de wijze van lesgeven?	n.v.t. slecht matig voldoende goed uitstekend
	toelichting...
Wat vond u van de organisatie?	n.v.t. slecht matig voldoende goed uitstekend
	toelichting...
Wat vond u van de sfeer in de groep?	n.v.t. slecht matig voldoende goed uitstekend
	toelichting...
Gemiddeld eindcijfer?	n.v.t. 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 5,5 6 6,5 7 7,5 8 8,5 9 9,5 10
	toelichting...